privateer_74 (privateer_74) wrote,
privateer_74
privateer_74

Categories:

Опять от меня сбежала...

Оригинал взят у vershininserg в Опять от меня сбежала...
Некоторое время назад по просьбам друзей я разложил по полочкам действия машиниста укатившейся электрички в Москве и машиниста поезда метро в Санкт-Петербурге, в вагоне которого сработало взрывное устройство. Примеры наглядно продемонстрировали уровень профессиональной подготовки в метро и полную негодность этой системы в РЖД.

За время, прошедшее с момента публикации, выяснились некоторые подробности. Давайте взглянем на них, а потом попробуем проанализировать, каковы же истинные причины ЧП.

Как следует из объяснения машиниста, при пропадании контакта в кнопке РБ кнопку РБС он просто сразу не нашел. Помните, я говорил, что она находится справа над боковым окном кабины? На этой машине она оказалась сзади рабочего места машиниста.

Один из читателей, знакомый, по его словам, с ситуацией лично, сказал, что подложить тормозные башмаки бригада возможности не имела, ибо они закреплены стальным тросом с замком, а ключа нет. Учитывая то, что тормозной башмак - инструмент строгого учета, наличие такого троса объяснимо. А вот почему на реверсивной рукоятке (своеобразном "ключе" от электрички) не оказалось ключей, вопрос к депо приписки машины и к машинисту: как предприятие проверяло машину перед выдачей и как машинист ее принимал? В документах по случаю крушения упоминания об этом тросе нет, поэтому в своем анализе я отметил эту причину как предположение.

Сам же машинист - выпускник профессионального лицея в г. Орле. Как-то я говорил в своих записях, что у нас в Питере в какие-то годы на этих вот практикантах-"орлятах", да еще выходцах из Брянска держался весь график: местные парни на эту работу не идут. Многие из них здесь женились, да так и остались. Некоторые уже доросли до машинистов. Было это как раз в те годы, когда наш герой оказался в своем депо, поэтому предполагаю, что он - из тех "орлят", которых направили на практику не только в Питер, но и в Москву.

Помощник машиниста - взрослый мужик, отставной военный, пришедший на дорогу в зрелом возрасте. Запутанность и противоречивость железнодорожной нормативной базы делает дорогу закрытой для состоявшихся людей: они пытаются ее понять, опираясь на свой жизненный опыт. Увы. Логике дорога неподвластна, ее надо принимать как данность, а это возможно лишь с младых ногтей. Именно поэтому за всю жизнь я не встречал ни одного машиниста, пришедшего на дорогу в более-менее осмысленном возрасте. Как правило, такие всю оставшуюся жизнь работают помощниками.

Наш помощник попытался разрушить стереотип, и дорос до машиниста тепловоза, даже третий класс получил. Тем не менее, через какое-то время вновь оказался в помощниках, уже на электричках. Дисциплина, привитая в армии, сыграла с ним злую шутку: любой другой помощник в ответ на указание машиниста идти "отдаивать" (отпускать вручную) тормоза на уклоне послал бы своего машиниста в короткий адрес, и был бы сто раз прав. Этот помощник неграмотное указание машиниста выполнил.

Именно помощник машиниста, в момент начала скатывания находившийся в хвостовой кабине, побежал по составу рвать без толку стоп-краны по указанию машиниста, и по собственному здравомыслию - эвакуировать людей из вагонов, которым грозит столкновение. Благодаря его действиям в двух хвостовых вагонах, которым через пять минут свободного качения суждено было превратиться в груду железа, пассажиров уже не было. Эта деятельность ничем не регламентирована, вот и действовал отставной военный так, как подсказал ему разум, а не инструкции.

        ...
Тот мой текст вызвал много откликов. Все они свидетельствуют - выводы сделаны верные: дело не в самом машинисте, а в системе, которая будет плодить их неграмотность и дальше.

Вот выдержки из некоторых комментариев (орфография сохранена):

"Как уже постоянно пишут на порталах по поиску работы: "на ж.д. идёт работать либо камикадзе, либо идиот". Увы, но реальность такова. Надо искать варианты и валить с ж.д."

"Вы читали, какие уже сделаны выводы О.В. Белозеровым от 09.04.17 Из ОАО РЖД НР 16А 603 09.04.17 1831= Я просто не хочу тут всё это выкладывать, много букв, а чуши и бреда ещё больше".

"Вы слышали Аудиофайл совещания Молдавера (начальник Московской ж.д. - прим. автора) в ТЧ-10 с локомотивными бригадами по случаю ухода электрички? Я когда всё это прочитал и послушал, для себя сделал только один вывод; - Остановите планету, я сойду)"

"Да в статье всё верно написано и про обучение и про то что машинист-инструктор работает для галочки .У нас даже в отчётах есть пунктик сколько он выявил замечаний при КИПах, ЦПр, по регламенту....на отчётах с нас это спрашиваю не хило не выявил - не работаешь...сами понимаем что всё маразм это но от этого ни куда ни деться".

"Не советую молодёжи идти на ТАКУЮ КАКАЯ СЕЙЧАС ЖЕЛЕЗНАЯ ДОРОГА"

"Это еще цветочки, случившееся. Что дальше будет - не знает никто. А вот, что надо, так это менять все управление ОАО РЖД и ставить печати на лоб, чтобы в структуре железной дороги ни им, ни их детям даже в качестве пассажиров не появляться. Весь этот бардак исключительно на совести управленцев. А пассажирам остается только уповать на удачу. Если уж в такой простой ситуации бригада допустила выход воздуха и не смогли остановиться, то что ожидать дальше от такого манагерства?"

Это только с одного ресурса комментарии, друзья. Ссылка на текст разошлась по многим группам в соцсетях, там машинисты еще резче в суждениях. ЖЖ, между тем, прислал уведомление – запись попала в топ-25.

Один из читателей, пенсионер Алексей Волков, представившийся настоящим именем, а не ником, и практически всю жизнь отдавший железной дороге, так прокомментировал статью "Два машиниста":

"Авария в Кунцево, не окончившаяся жертвами только благодаря небольшой скорости - это хлесткая пощечина современным руководителям транспорта. Ужасающий уровень некомпетентости бригады усилен провокационностью работы современных систем контроля бдительности машиниста, их недоработанностью, отказоемкостью. К локомотивным бригадам относятся действительно как к скотам. Неинтеллигентность и хамство - основа современного руководителя. Ради чего? Ради самообороны в первую очередь. С волками жить...".

То же, что делала локомотивная бригада, Алексей оценил просто: "сочетание паники и абсурда".

           ...
Из сказанного выше вывод один: проблема существует. Случившееся бросает тень на РЖД. Логично предположить, что руководство компании попытается как-то исправить ситуацию с целью исключения самой возможности повторения чего-либо подобного, да и о пошатнувшемся имидже забывать не стоит.

Восстановительный поезд еще везет с места события покореженные вагоны, а ЦТ (Дирекция тяги) уже шлет в региональные дирекции оперативный приказ, в котором, помимо требования включить информацию о случившемся в тематику инструктажа локомотивных бригад, предписывает "обеспечить изучение с причастными работниками распоряжения о порядке действий при недостаточном тормозном эффекте (отказе тормозов) и нарушении нормальной работы приборов безопасности"! Но - минуточку! Тормоза, как мы знаем, у машиниста электрички были исправны, да и пропадание контакта в кнопке РБ – не ахти какая неисправность. Каков же выход процесса повторного изучения этого распоряжения?

Здесь необходимо отступление. Несколько лет назад все дороги были сертифицированы на соответствие системы менеджмента качества (СМК) требованиям стандарта ISO 9001 и других стандартов серии 9000. Зачем это было сделано – никто объяснить не может, тем более, что сделано не на результат, а на показуху. Ну сделано – значит сделано, поэтому от некоторых положений стандарта будем отталкиваться и мы. Сам стандарт, между тем, при должном применении, исключает саму возможность создания нежелательной ситуации. Именно он, помимо прочего, учит нас процессному подходу: по каждому этапу деятельности должны быть определены входные данные, управляющие воздействия, ресурсы, записи, выходные данные. Если спроецировать эти нехитрые требования на то, что делает управляющий аппарат на дороге, то станет предельно ясно: занимаются ерундой и заставляют заниматься ей подчиненных. Тот же вывод напрашивается и после ознакомления с оперативным приказом ЦТ.

Тогда же, на этапе внедрения СМК, был рекомендован и метод «Пять почему» - замечательный инструмент поиска коренных причин выявленного несоответствия (невыполнения требования). Правда, у метода есть серьезный недостаток – он показывает истинную, а не удобную для отчетов причину. Давайте попробуем разобрать случившееся в РЖД с применением рекомендованной ими же методологии:



Крайние правые с голубой каемочкой клеточки – это и есть корневые причины; в некоторых случаях причина проявляется раньше, чем через пять вопросов. Метод "Пять почему" безжалостен.

А что же РЖД? Об одном оперативном приказе я уже упоминал. Есть еще телеграмма президента ОАО «РЖД» Олега Белозерова, которую упоминает один из откликнувшихся на мой разбор читателей. Учитывая то, что на промежуточных уровнях управления в РЖД принятия ответственных решений не предусматривается, эта телеграмма даст нам исчерпывающий перечень действий, которые компания видит необходимыми для исправления ситуации.

Система менеджмента качества в таких случаях предусматривает разработку корректирующих действий – "действий, предпринятых для устранения причины обнаруженного несоответствия, или другой нежелательной ситуации". Что ж, давайте глянем в телеграмму.

Президент компании констатирует: "Не функционирует система эффективных организационно-технических мероприятий по предупреждению и профилактике причин аварийности и соблюдению работниками норм и правил, обеспечивающих безопасность движения, а проводимая профилактическая работа с локомотивными бригадами не приводит к безаварийному движению поездов на железной дороге". Что ж, признать проблему - наполовину ее решить.
Дальше - что же делать:

"В комнатах инструктажа локомотивных бригад разместить информацию по случаю столкновения на перегоне Фили - Кунцево-1 Московской железной дороги". Стены в комнатах инструктажа забиты разными бумажками настолько, что любая  информация просто тонет в этом бюрократическом потоке. Посмотрите:



Дальше президент требует организовать работу по устранению причин сбоев в работе рельсовых цепей - возможно, именно это и было причиной появления белого огня на КЛУБе. Но, во-первых, сбои эти были всегда и всегда будут, а причастные с ними и так борются, ибо это их работа. Во-вторых, причиной крушения был не сбой кодов, а действия машиниста. Зачем об этом писать в телеграмме? Каков выход процесса?

Читаем далее: "При сопровождении руководящим составом поездов обращать особое внимание на соблюдение локомотивными бригадами регламента переговоров и правил управления тормозами поезда". Здесь - совсем смешно: регламент переговоров-то каким местом к этому случаю?

"Обеспечить наличие в кабинах управления памяток о порядке действий локомотивных бригад в аварийных и нестандартных ситуациях" - и снова отсыл к недействующей системе техучебы: раз не научились там, учите впопыхах прямо в кабине. Между тем, любой первокурсник-психолог скажет: в стрессовой ситуации человек действует на автоматизме. Нет наработанного навыка - хоть всю кабину этими памятками оклей, толку не будет.

Еще Олег Валентинович предписывает провести проверки исполнения локомотивными бригадами регламента переговоров, технологии подъезда к запрещающему сигналу, а также проверки формирования и проведения инструктажей вновь сформированных бригад. Ну что тут скажешь - опять в пустоту. Проверки и так проводятся, за всякую мелочь машинист остается без премии, а инструктажи вновь сформированных бригад (они должны проводиться командным составом депо) - очередная фикция, предусмотренная нормативной базой. Не понятны входные данные процесса: если машинист и помощник раньше как-то работали порознь, то зачем их дополнительно инструктировать, когда они оказались вместе?

В телеграмме президента компании есть еще несколько пунктов, но не буду утомлять читателя обильным цитированием.

При помощи метода "Пять "Почему?" мы установили причины события. Все они - из области управления. Видели мы и корректирующие действия, предложенные президентом. Какое из этих действий направлено на устранение причины случившегося? Думаю, ответ очевиден.

К слову, помимо отсутствия выхода процесса в вопросе разработки корректирующих действий, президент РЖД удивил еще вот чем, посмотрите:



Честно сказать, я думал, это фейк. А вот и нет - пара звонков своим бывшим коллегам, и становится понятно: такое указание действительно существует. Конечно, можно прятать голову в песок. Вполне достойный метод для клиентоориентированной компании.

Ну и в заключение не могу не провести параллель с авиацией, где уровень ответственности - куда больше, а цена ошибки - жизнь. Внимательный читатель знает, что в своих материалах я частенько обращаюсь к положительному опыту "коллег по транспортному цеху".

В кабинах ВС (воздушных судов) тоже полно контролирующей аппаратуры. Voice recorder (речевой самописец) на стареньких "Боингах" писал с цикличностью 30 минут, на современных машинах пишет два часа. После этого старая запись начинает стираться, на освободившееся место ложится новая. Представляете? Ничего не произошло - ну и кому какое дело, о чем разговаривали пилоты между собой! На железной дороге записи РПЛ (регистраторов переговоров локомотивных) хранятся неделями, до очередной прослушки. Что-то не сказал - минус процентов 25 от премии, хотя та поездка давным-давно и благополучно закончена.

Что касается параметрического самописца, то он, как и КЛУБ-У, пишет все. Тем не менее, какая-либо ошибка летного экипажа не означает автоматического наказания: сейчас практически во всех авиакомпаниях действует система добровольных сообщений и так называемая "культура ненаказания". Это значит, что если экипаж заметил свое нарушение, принял меры для предотвращения дальнейшего развития ситуации, и по прилету написал сообщение, что мол, мы допустили то и то, заметили, устранили, причиной считаем то и то, для предотвращения в дальнейшем необходимо быть внимательнее и клянемся на РЛЭ (руководство по летной эксплуатации), то наказания в виде лишения премий, выговоров, замечаний, уже не применяются. Максимум, что произойдет - нарушители слетают с инструктором внеочередную проверку.

С нашим машинистом, если ему суждено не быть уволенным, никто ни в какую поездку не поедет, а если и "поедет", то фиктивно, на бумаге. О том, какие перспективы открылись бы перед нашей отраслью, если бы машинисты-инструкторы и командный состав ездили на проверки не надзирателями, а членами локомотивных бригад, можно глянуть тут (вторая половина статьи).

В одной крупной авиакомпании морально подготавливают летный экипаж к нештатной ситуации словами Конфуция: "Когда опасная ситуация начинает развиваться, ее трудно идентифицировать, но с ней легко справиться. Когда она развилась, легко понять, что происходит, но с ситуацией тяжело совладать!". В РЖД, как мы убедились, к таким ситуациям не готовят никак, либо "готовят" на бумаге. Результативность этой подготовки, как подметил один из читателей, "non vaginas, non rutas legionas".

"Давайте сделаем так, - говорит один из руководителей той же авиакомпании, - чтобы, совершив ошибку (или даже нарушение) в полете, пилот не думал о том, что с ним теперь будет, накажут его или нет, не думал о том, как скрыть то, что уже произошло… Напомню, пока еще самолет цел и все живы… Пусть пилоты думают об одном – как благополучно завершить рейс". Думаю, прочитав эти слова, многие мои бывшие коллеги с еще большей завистью будут смотреть на пролетающие над головой самолеты.

Закончу на грустной ноте. Все разработанные РЖД мероприятия - мимо цели. Слова "опять от меня сбежала..." имеют все шансы зазвучать вновь.

Ждем следующего случая. Безопасности вам, пассажиры.



Картинка с просторов интернета, со странички одной из групп, участники которой - мои бывшие коллеги. Лучшей иллюстрации и не придумаешь.

Статья "Два машиниста", о которой я упоминал в начале этого материала, здесь.

Tags: Железнодорожное, За жизнь
Subscribe

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 3 comments